Graded Motor Imagery on kuntoutusmenetelmä, jota käytetään vaikean kivun kuntoutuksessa. Graded Motor Imagery eli GMI tunnetaan parhaiten CRPS-oireyhtymän kuntoutusmenetelmänä, mutta se ei ole vain CRPS- tai kipukuntoutusmenetelmä. Graded Motor Imagery sopii myös esim. aavesäryn, olkahermopunoksen vammojen, polven nivelrikon ja rannemurtuman jälkeiseen kuntoutukseen.
Mistä GMI:ssä on kyse?
Vaikean kivun pitkittyminen aiheuttaa muutoksia aivokuorelle. Kivun neurotagista tulee herkempi ja samalla kehoon liittyvät neurotagit menettävät normaalia inhibitiokykyään. Herkistyminen johtaa lisääntyneeseen kipuun ja helpommin herätettävään kipuun. Graded Motor Imageryn kuntoutuskohteena on aivot ja aivoissa tapahtuneet plastiset muutokset. GMI on kuitenkin enemmän kuin aivoharjoitusta.
Graded Motor Imagery eli asteittainen motorinen mielikuvaharjoittelu etenee asteittain kohti toimintaa. Porrasteinen eteneminen tapahtuu aivojen motorisen korteksin aktivoimisen tasolla – epäsuorasta suoraan mielikuvaharjoitteluun. Asteittaisuus on tärkeää myös jokaisen GMI:n osa-alueen sisällä.
GMI:n perusaskeleet
GMI:n perusaskeleet ja tekniikat ovat:
- Epäsuora motorinen mielikuvaharjoittelu, josta usein käytetään termiä vasen-oikea -erottelu
- Suora motorinen mielikuvaharjoittelu
- Peiliterapia
Vasen-oikea erottelu
Epäsuorassa motorisessa mielikuvaharjoittelussa vasen-oikea -erottelun harjoitus aktivoi aivokuoren soluja, jotka aktivoivat inhibitiota tasapainottavia soluja. Vasen-oikea erottelun harjoituksessa katsotaan valitun kehonosan kuvia päätellen arvauksenomaisesti, onko kyseessä vasemman tai oikean raajan kuva tai onko henkilö kääntynyt kuvassa vasemmalle tai oikealle. Harjoittelussa on tärkeää olla pysähtymättä kuvaan ja olla itse matkimatta kuvan asentoa. Tämä on alkuun vaikeaa ja oikean harjoittelutavan ohjaaminen ja harjoittelu on tärkeää.
Vasen-oikea erottelun testillä voidaan arvioida viitteitä kivun herkistymisestä. Arvioinnin yhteydessä testi on hyvä toistaa kolme kertaa. Päättelyn oikeellisuuden ja nopeuden lisäksi kannattaa olla kiinnostunut ja kiinnittää huomiota mahdolliseen kivun lisääntymiseen ja tuntuvatko jotkut tietyt kuvat ”uhkaavilta”. Vasen-oikea -erottelun harjoituksiin on kehitetty Recognise sovellus, jolla harjoittelu on helppoa puhelinta tai tablettia käyttäen ja harjoitusohjelmaa on helppo kuljettaa mukana. Harjoitus tallentuu harjoitushistoriaan ja siitä saa tietoa tehdyistä harjoituksista, mm. päättelyn oikeellisuudesta ja päättelyn nopeudesta. Sovelluksen lisäksi harjoituksia voi tehdä myös kuvakorteilla.
Suora motorinen mielikuvaharjoittelu
Suora motorinen mielikuvaharjoitus eli asennon, liikkeen tai toiminnan kuvittelu mielikuvissa ilman todellista fyysistä suoritusta. Harjoittelu suoritetaan 1. persoonassa eli asiakas kuvittelee itse suorittavansa liikkeen. Osalla erityisesti CRPS1-asiakkaista kipu voi lisääntyä harjoituksesta. Porrasteisuus ja luovuuden käyttö harjoitusta suunnitellessa on tärkeää. Harjoitus on hyvä aloittaa tutusta liikkeestä tai toiminnasta. Harjoitusta miettiessä on hyvä muistaa, että sekä liikkeen että kontekstin on tärkeää olla asiakkaalle turvallinen, ei uhkaava, ja myös tässä lisätä asiakkaan minäpystyvyyttä. Suora motorinen mielikuvaharjoittelu voi edistää asiakkaan motorista suoriutumista, esimerkiksi käden kohdistaminen ja otteen ottaminen.
Peiliharjoitukset
Viimeinen GMI:n osa, ennen etenemistä itse toiminnalliseen altistamiseen, on peiliterapia. Motorisen kortekstin aktivoituminen on peiliharjoituksessa hieman voimakkaampaa kuin suorassa mielikuvaharjoittelussa. Peiliharjoittelussa luodaan mahdollisimman todellinen illuusio, tunne siitä, että peilikuvan raaja on oma peilin takana oleva raaja. Peilin on oltava riittävän iso, suora ja pystysuoraan vartalon eteen asetettu (raajan harjoittelu).
Peiliharjoittelussa harjoitukset koostuvat yksinkertaisissa liikkeistä (raaja peilin takana on levossa), liikkeiden yhdistelmistä, yksinkertaisista toiminnoista ja sensorisista ärsykkeistä.
Kivun neurotagin herkkyyden huomioiminen on tärkeää jokaisessa GMI-prosessin osassa. Uuteen harjoittelun tasoon siirryttäessä voi olla tarkoituksenmukaista aloittaa hyvin turvallisilla harjoituksilla, vaikka edellisen tason harjoitukset olisivat jo olleet melko haastavia.
On tärkeää tunnistaa jokaisessa harjoituksessa taso, joka ei aiheuta kivun leimahtamista (flare-up). Kun kuntoutuspäiviä, jotka eivät aiheuta kivun leimahtamista, tulee yhä enemmän, herkistynyt kivun neurotagi rauhoittuu ja kivuton harjoituksen, toiminnan ja ärsykkeen taso vähitellen kasvaa.
Vielä muutama sana GMI:stä
Kontekstin merkitys kaikissa kuntoutuksen askeleissa on tärkeää. Konteksti vaikuttaa kipuun. Kontekstilla voidaan porrastaa harjoituksia, vain luovuus on porrastamisessa rajana. Kontekstin vaikutukseen voidaan vaikuttaa myös muita menetelmiä ja lähestymistapoja hyödyntämällä.
Käytä harjoituksia suunnitellessa luovuutta ja kuuntele asiakkaan tarinaa. Selvitä yhdessä asiakkaan kanssa, mikä pahentaa kipua, mikä helpottaa. Asiakkaan narratiivin ymmärtäminen auttaa soveltamisessa ja porrastamisessa.
GMI on suhteellisen uusi kuntoutusmenetelmä ja sitä tutkitaan ja kehitetään aktiivisesti. Aiemmin suositeltiin toteuttamaan GMI-kuntoutusta suoraviivaisesti portaalta seuraavalle edeten. Nyt tiukka portaittain eteneminen ei ole enää vallalla ja oikean harjoittelutason ja asiakkaalle sopivan kontekstin ja etenemistavan suunnittelu on tärkeää. GMI on tarkoitettu käytettäväksi yhdessä muun kuntoutuksen kanssa. GMI:n kanssa sopii eriomaisesti yhteen esimerkiksi psykofyysisten menetelmien, mindfullness-harjoitusten ja asiakkaalle mielekkään ja merkityksellisen toiminnan kanssa.
Suosittelen ehdottomasti lukemaan The Graded Motor Imagery Handbook -kirjan sekä hakeutumaan kuntoutusmenetelmän koulutukseen. Voin ainakin suositella United MSK Professionals of Finland ry:n järjestämää GMI-koulutusta. Kevään 2019 koulutuksessa toimi kouluttajana Tim Beames, joka on ollut alkuvaiheista asti mukana GMI:n kehitystyössä ja käyttää menetelmää asiakkaidensa kanssa.
Lähteet:
Beames T.B., Graded Motor Imagery -kurssi 3.-4.52019 kurssimateriaali ja muistiinpanot
Moseley L.G., Butler D.S., Beames T.B. & Giles T.J., The Graded Motor Imagery Handbook 2012
